TUBERCULOSIS PULMONAR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (2024)

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1. TUBERCULOSIS PULMONARI
2. DEFINICIONEs una enfermedad infecto contagiosatransmisible.Su vía de transmisión es la vía aérearespiratoria.Puede afectar diferentes órganos peroel mayor porcentaje es de afectaciónpulmonar.
3. ETIOLOGIA
5. Infección y EnfermedadINFECCIONINFECCION PRIMARIAPrimo-infeccionINFECCION SECUNDARIATB LATENTETB PRIMARIAPROGRESIVATB POS-PRIMARIAREACTIVACIONTB SECUNDARIAREINFECCIONPPD - PPD +E N F E R M E D A D
6. DIAGNOSTICOI. - Parámetro clínicoII.- Parámetro radiológicoIII.-Parámetro epidemiológicoIV.-Parámetro bacteriológicoV .-Parámetro inmunológico ( P.P.D ).El diagnóstico se realiza evaluando lossiguientes parámetros:
7.  La forma de presentación tipo crónica o de lentainstalación de inicio insidioso y curso progresivo También puede tener presentaciones tipo subaguda y aguda ( Neumonía TB, Hemoptisis,fiebre de origen desconocido etc.) SINTOMAS RESPIRATORIOS◦ Tos expectoración durante mas de 2 semanas(Sintomatico Respiratorio).◦ Disnea◦ Dolor toracico◦ Hemoptisis◦ Insuficiencia respiratoriaDiagnostico clínico TBC
8.  SINTOMAS GENERALES◦ Fiebre (febrícula) nocturna o vespertina◦ Diaforesis nocturna◦ Perdida de peso◦ Hiporexia◦ Astenia SINTOMAS EXTRAPULMONARES◦ Los síntomas dependerán según el órgano afectadoDiagnostico clínico TBC
9.  Lesiones infiltrativas tipo parenquimales cavitariasalgunas veces milliares Localizadas con mayor frecuencia en segmentos apicalesy posteriores de los lóbulos superiores y segmento apicalde lóbulos inferiores., y en general cualquier localización Derrames pleurales Rx torax normal (Inmuno-suprimidos)Diagnostico Radiologico
11. METODO de ZIEHL- NEELSENDOS BACILOSCOPIAS DE ESPUTO
12. Informe de Resultados de BACILOSCOPIASNegativo(-): No se encuentra BAAR en100 campos observados.Negativo (-): Paucibacilar de 1 a 9 BAARen 100 campos microscópicosobservados.Positivo(+): Menos de 1 BAAR promediopor campo en 100 campos observados.(10-99 bacilos en 100 campos)Positivo(++): De 1 a 10 BAAR promediopor campo en 50 campos observados.Positivo(+++): Más de 10 BAARpromedio por campo en 20 camposobservados.
13.  Cultivos de Medios Solidos◦ Lowenstein-Jensen Resultado aproximadamente en 2 meses◦ Ogawa y Agar 7H10 Cultivos de Medios Liquidos (automatizados)◦ MODS y MGIT ( Bactec) ( Resultado 7-12 días )
14.  Sirve para determinar resistencia y sensibilidad delos fármacos antituberculosos PRUEBAS CONVENCIONALES Resultado aproximadamente en 4 meses◦ Método de Proporciones Lowesntein Jensen.◦ Método de Proporciones en Agar Placa ( APP) PRUEBAS RAPIDAS◦ Prueba MODS : (7- 10 días) Frotis -/+◦ Prueba de GRIESS : (14 – 28 días) Frotis +◦ Prueba de MGIT: (4-12 dias ) Frotis -/+◦ Prueba Molecular de Sondas de ADN, Genotype (3 dias)◦ Frotis + y TipificaciónANTIBIOGRAMA(PS = Prueba Sensibilidad )
15. Pulmonares Hemoptisis. Atelectasia pulmonar. Enfisema pulmonar Neumotórax espontáneo. Neumatocele. Fístulas broncopleurales. Bronquiectasias, micetoma Empiema Secuela de tuberculosis SDRACOMPLICACIONES TBExtratorácicas• Amiloidosis• Hipertensiónpulmonar.• Cor-pulmonare(edemas)• SIHAD• InsuficienciaSuprarenal
19. MICETOMA
20. TRATAMIENTOTUBERCULOSIS PULMONAR IIDR. NESTOR SALCEDO VARGASMEDICO NEUMOLOGOHOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE2018
21. Las Casas de CuraciónSanatorio Glenciff paratuberculosos,Sanatorio para tuberculosos deGörbersdorf,el primero de una larga serie.Sanatorio para tuberculosos enRuppertshain, cerca de FrankfurtEl siglo XXEl sanatorio para TBCen Jauja-PeruALIMENTACIONDESCANSOY BUEN CLIMA
22. Evolución Histórica de la Qumioterapia en TBC 1891 R.Koch: 1° intento de Tx Tuberculina (EV) 1944 Waksman: Curso de TBC se modifica con SM . Selogra conversion bacteriologica 14% 1946 Lehman Aparición PAS asociado a SM Selogra conversión bacteriologica 70 % Limitaciones :Grandes dosis Efectos G Instestinales 1949, 1951: INH 1968 ETB: Mejor tolerabilidad Curación exitosa 90 % Bajatoxicida 1980 RMP : Se introduce a los regimenes terapéuticosasociado a INH y a PZA duración de 9 y 6 meses utilizandofases continuas intermitentes demostrandoefectividad y aceptación en los pacientes Quimioterapia moderna de la TBC ( Uso de antibiograma )
24. Se evita las recaídasDe la Tuberculosis
26. DOTSEs una estrategia deadministracion de tto TB.Que consiste en serdirectamente observadad ysupervisada,OMS recomiendainternacionalmente paraasegurar la curación delpaciente con tuberculosis.
27. Tipos de Tuberculosis según su Resistencia TBC Sensible : El Bacilo es sensible a ISONIACIDA yRIFAMPICINA TBC - MDR: (Multidrogo-resistente) El Bacilo es resistente A ISONIAZIDA YRIFAMPICINA
28. Tipos de Tuberculosis según su Resistencia TBC – Pre XDR TBC MDR+FQ Cuando es resistente A ISONIAZIDA,RIFAMPICINA y Fluoroquinolonas. TBC MDR+ISL Cuando es resistente A ISONIAZIDA,RIFAMPICINA y Aminoglucósido. TBC - XDR: (Extremadamente-resistente) Cuando es resistente A ISONIAZIDA,RIFAMPICINA y además a losAminoglucósidos y Fluoroquinolonas.
29.  Clasificación de los Fármacos antituberculososWHO PROGRAMMATIC GUIDELINES 2008Grupo Farmacológico FármacoGrupo 1: Agentes orales deprimera líneaIsoniacida, Rifampicina,Etambutol, Pirazinamida.Grupo 2: Inyectables(aminoglucósidos)Kanamicina, Amikacina,Estreptomicina, Capreomicina.Grupo 3: Fluoroquinolonas Ciprofloxacino, Levofloxacino,MoxifloxacinoGrupo 4: Agentes orales desegunda línea (bacteriostáticos)Etionamida, Cicloserina, PAS(Acido para Aminosalicilico)Grupo 5: Agentes con eficaciaen comprobación para TBC-MDRLinezolid, ThioridazidaImipenem/Cilastatina,Amoxicilina/Ac.Clavulan.Clofazimine. Bedaquilina,Delamanid, Meropenem.
30. Nomenclatura Esquema Fármacos primera línea(uno) o sensible2HREZ/4H3R31. Las letras (H,R,E,Z) Siglas de los fármacos.2. Números delante de las siglas indica los meses que durará elTratamiento con estos fármacos.3. La línea oblicua nos indica el cambio de fase4. El subíndice indica el números de veces que tomará por semana,su ausencia indicara que es diario.
31.  TRATAMIENTO TUBERCULOSIS SENSIBLE◦ Pctes TB – pulmonar y/o extrapulmonar Nuevos oAntes tratados (recaidas y abandonos recuperados )Frotis positivo o´ negativo. Pcte con TB sin factores de riesgo para TB-MDR y/o conPrueba de Sensibilidad que no indique resistencia. Esquemas de tratamiento : son 3 tipos◦ Pcte con TBC pulmonar/E Nuevos o antes tratados ( 6meses )◦ Pctes con TBC Pulmonar/E y HIV/SIDA ( 9 meses )◦ Pctes con TBC Milliar, SNC y Osteoarticular (12 Meses)Tto FARMACOLOGICO TBC
32. Fases Duraciòn Frecuencia Medicamento ydosisprimera 2 meses(50 dosis)Diario, exceptodomingosRifampicina*300mg2 cap.Isoniacida*100mg3tabl.Pirazinamida*500mg.3tablEtambutol*400mg3tablsegunda 4 meses(54 dosis)Tres veces porsemanaRifampicina*300mg 2 cap.Isoniacida*100mg 6tabl.Tratamiento TB sensible (Uno)Duraciòn 6 meses (104 dosis) 2HREZ/4H3R3Indicacion :- Pacientes nuevos o antes tratados ( recaídas y abandonos recuperados)- Pacientes con frotis positivo o negativo ( no VIH/SIDA )- Paciente con tbc extra pulmonar ( No milliar,SNC y osteoarticular)
33. Fases Duraciòn Frecuencia Medicamento ydosisprimera 2 meses(50 dosis)Diario, exceptodomingosRifampicina*300mg2 cap.Isoniacida*100mg3tabl.Pirazinamida*500mg.3tablEtambutol*400mg3tablsegunda 7 meses(175 dosis)Diario, exceptodomingosRifampicina*300mg 2 cap.Isoniacida*100mg 3tabl.Tratamiento TB sensible (Uno)TBC Con VIH /SIDA Duraciòn 9 meses (225 dosis)2HREZ/7HRIndicacion :- Pcte VIH/SIDA nuevos o antes tratados ( recaidas y abandonos recuperados)- Pacientes con VIH/SIDA frotis positivo o negativo- Pcte VIH/SIDA con tbc extrapulmonar ( No milliar, SNC ni osteoarticular)
34. Fases Duraciòn Frecuencia Medicamento ydosisprimera 2 meses(50 dosis)Diario, exceptodomingosRifampicina*300mg2 cap.Isoniacida*100mg3tabl.Pirazinamida*500mg.3tablEtambutol*400mg3tablsegunda 10 meses(250 dosis)Diario, exceptodomingosRifampicina*300mg 2 cap.Isoniacida*100mg 3tabl.Tratamiento TB sensible (Uno)Con TBC Extrapulmonar Duraciòn 12 meses (300)dosis2HREZ/10HRIndicacion :- Pacientes con compromiso SNC- Pacientes TBC Milliar- Paciente con compromiso osteoarticularCorticoides: TBC meníngea, pericárdica y milliar.Se indica prednisona 1- 1.5mg/kg/dia por 2 a 4 semanas
35. MedicamentoConcentracionFármacos/ tabNumero tab en DFC pordia según peso del pcteDuracion delesquema porfase.30-37 kg 38-54kg55-70kg>70kgRFP/INH/PZD/ETB150mg/75mg/400mg/275mg02tab03tab04tab05tabPrimera fase2meses(50 dosis)diarioRFP/INH 150mg/150mg 02tab03tab04tab05tabSegunda fase4 mesesPosologia de Dosis Fija Combinada(DFC)En pcte TBC nuevos/sensible sin RAFA, Enf.renales ni hepaticas
36. TRATAMIENTO
37. TRATAMIENTO
38.  Fracaso al esquema tto con drogas de primeralínea. Contacto de caso confirmado TB resistente Recaída dentro 6 primeros meses pos-alta detto con drogas de primera línea (recaídatemprana) Recaída TB después de tto con drogas desegunda línea Pctes TB que sean de penales, albergues etc.Factores de riesgo para TBC-MDR
39.  Antecedentes de tto múltiples con TB (>2 tto previos ) Tto irregular de TB , abandono tto, nosupervisión tto etc. Antecedente de contacto con pcte fallecidocon TB Comorbilidades : Diabetes, insuficienciarenal, tto inmunosupresor, Neoplasias, etc. Trabajadores y estudiantes de la salud.Factores de riesgo para TBC-MDR
40. ◦ Pctes con TB con resultados de PruebaSensibilidad que indique resistencia.◦ Pctes con Factores de riesgo para TB-MDR Esquema Estandarizado Esquema Empirico Esquema INDIVIDUALIZADO Esquema para TBC XDRTBC RESISTENTE TTO
41.  Esquema Estandarizado◦ Pctes con factores de riesgo para TBC MDRque por su severidad no se puede esperarpruebas de sensibilidad rápida o convencional.( indica neumólogo consultor)◦ 6-8(EZLfxKmEtoCs)/12-16 (EZLfxEtoCs)TBC RESISTENTE TTO
42.  Esquema Empirico◦ Paciente con TB , por su severidad no se puede esperar PS,con contacto domiciliario TB-MDR el tratamiento será el delcontacto (caso índice).◦ Paciente con TB resistente según Prueba Sensibilidad rápida.◦ TB resistente H : 2(REZLfx)/7(RELfx)◦ TB resist. R : 6-8(HEZLfxKmEtoCs)/12(HEZLfxEtoCs)◦ TB resist. H y R: 6-8(EZLfxKmEtoCs)/12(EZLfxEtoCs)TBC RESISTENTE TTO
43.  Esquema Individualizado◦ Pctes con TB resistente con resultado de PS ( pruebasensibilidad ) convencional para medicamentos deprimera y segunda linea.◦ Según el antibiograma de la prueba de sensibilidad seelabora el esquema de tratamiento individual paracada paciente.◦ Debe contener mínimo 6 drogas(3 drogas nuevas)duración de 18 a 24 meses e indicado por el CNER.◦ Es el tratamiento ideal para la TBC resistente.TBC RESISTENTE TTO
44.  Esquema para Pctes con TBC XDR◦ Pctes con TB resistente con resultado de PS ( pruebasensibilidad ) convencional para medicamentos deprimera y segunda linea.◦ Si el antibiograma Indica resistencia a :INH,RFP,QUINOLONAS Y AMINOGLUCOCIDOS. Se debeutilizar los siguientes núcleos básicos ( de 3 drogasnuevas para el pcte ) Núcleo básico vía endovenosos: Linezolid,Carbapenem, Thioridazina. Nucleos básico vía oral :Linezolid, Bedaquilinao Delamanid, ClofaziminaTBC RESISTENTE TTO
45. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DELA TB MDR Cirugia (Coadyuvate, TBC-Resistente, Lesionlocalizada, cavitaria o secuelas ) Nutricion (dieta hipercalorica hiperproteica) Reposos fisico (descanso medico) Terapia psicologica (estigmatizante,depresion, etc) Condicones socio-economicas
46. CIRUGIA EN TB-MDR/XDR
49. MANEJO CLINICO DE RAFARAFA: Reaccion Adversa Fármacos Anti-tuberculososHepatitis , Gastritis, Rash cutaneo, Insuficiencia Renal,Trombocitopenia, Neuritis optica, Hipoacusia, Psicosis,Hiperuricemia, Falla cutanea aguda (Sindrome de StevesJohnson ), Sindrome DRESS ( Fiebre, exantema y eosinofilia) etc. DIAGNOSTICO PRECOZ Y OPORTUNO. EVALUAR SUSPENSION DE EL O LOS FARMACOS EN FORMATEMPORAL O DEFINITIVA. ESTABLECER SI RAFA SE DEBE A TRATAMIENTO OCUADRO INTERCURRENTE. MANEJO CON ESPECIALISTAS, SI CASO LO AMERITA. EN RAFA LEVE MODERADOS : SINTOMATICOS, DISMINUIRDOSIS Y VALORAR SUSPENSION. EN RAFA GRAVE HOSPITALIZACION Y SUSPENDERTRATAMIENTO HASTA MEJORIA CLINICA Y DELABORATORIO.
50. RAFA : RETOFARMACODiA 1(mg)DIA 2(mg)DiA 3(mg)DIA 4(Dosis/Kg)E 100 200 400 20 mgH 25 50 100 5 mg.Z 125 250 500 25 mgR 50 150 300 10 mgS ó K 125 250 500 15 mgEs reintroducir progresivamente los fármacos antituberculosospara poder identificar el fármaco que produjo RAM